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ご入院先 有　無
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葬儀についてのご要望
葬儀の規模について 式を行わず火葬のみでお別れしたい
家族、親族のみの家族葬で送ってあげたい
一般的に生前お世話になった方々をお招きした葬儀を考えている
250人を超える大規模な葬儀若しくは社葬
その他
葬儀に関しての希望 生花祭壇で華やかにしたい
棺や骨壷などにこだわりたい
おくりびとのように送ってあげたい
故人の生前の趣味や生き方をナレーションして欲しい
葬儀の様子を撮影してアルバムを作成したい
故人の思い出の品などを展示したい
その他
ご遺体の安置 自宅にご安置する
自宅に安置は出来ない
葬儀式場について
希望の式場がある
式場名
自宅で行いたい
公営斎場希望
利用料が安い式場が良い
火葬場を併設した斎場
駅から近い式場
自宅から近い式場
その他

普段からお付き合いのあるお寺や神社、教会などがございますか？
　 有　無
宗教をご選択ください
宗教 仏式　神式　キリスト教　無宗教
その他
※菩提寺がある場合 寺院の名前
お葬儀をお願い出来る御導師はいますか？
　 いる
いないので紹介して欲しい
その他
お墓は既にございますか？
　 お寺　霊園　なし
その他
ご会葬予定人数
お通夜 人程度
告別式 人程度
火葬場 人程度
通夜・告別式の料理について
　 美味しいものでもてなしたい
一般的なものをふるまう
見栄を張らず、質素に
返礼品について（使用しなかった分は返品が可能です）
　 良いものでお礼したい
一般的なものをお返ししたい
見栄を張らず、質素に

●ご質問 、ご希望など記入してください。